Доклад директора НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина, главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью Минздрава России Олега Аполихина

^{Фото: Максим Новиков, Vademecum}

Мы сейчас говорим на очень важные темы. На примере репродуктивного здоровья и нацпроекта «Демография» мне хотелось бы показать то, о чем сегодня говорили все предыдущие ораторы. Мы привыкли видеть нашу страну очень большой. По геополитическим и демографическим параметрам Россия занимает девятое место после Китая, Индии, США, Индонезии, Бразилии, Пакистана, Бангладеш и Нигерии. Однако, по данным аналитиков ООН, мы будем занимать 18-е место к 2050 году. И для нас этот вопрос очень важный. Вырастут геополитические центры. Даже не Китай, а Индия здорово вырастет. Нигерия, Соединенные Штаты увеличили площадь, но незначительно. А что с нашей страной? А наша страна уменьшится. И для нас этот вопрос не просто значимый социально и, так скажем, политически. Для нас это вопрос национальной безопасности, как сказал наш Президент. Историческая цена выбора между действием и бездействием – 50 миллионов человеческих жизней. А демографы посчитали, что для нас и 10 миллионов будет достаточно, чтобы началась дезинтеграция страны.

Уважаемые коллеги, мы всегда формировали наш ВВП экстенсивным образом, то есть мы не Германия, мы не продаем машины и технологии, мы продаем полезные ископаемые, нефть, газ, мы продаем свое тело. И, соответственно, если мы об этом говорим, то вопрос этот экстенсивный, он требует присутствия человека. А на территории нашей страны, за Уралом, уже нет на тысячи километров людей. Нефтеперегонные станции, транспортные узлы, железнодорожное обеспечение требует присутствия человека. Для нашей страны вопрос демографии, как сказал президент, – вопрос национальной безопасности.

И, действительно, мы очень многое сделали. Мы строим перинатальные центры, построили уже более 30. У нас существует самая структурная модель оказания помощи женщине и ребенку – женская консультация, система внимания к здоровью матери и ребенка. И у нас очень хорошие результаты. Мы достигли исторического минимума в борьбе с младенческой и материнской смертностью. Этим лично занималась наш министр. И, естественно, весь социальный блок настроен на то, чтобы эти показатели были во главе угла государственной политики. У нас очень хорошие показатели. У нас с 2013 года процедура ЭКО проводится за счет федерального бюджета. Смотрите, как она растет, и это государственные средства. Сегодня, если вы посмотрите нацпроект «Демография», 65 миллиардов рублей запланировано в рамках раздела «Репродуктивное здоровье» именно на ЭКО, на ИКСИ. Но, уважаемые коллеги, каков результат? А результат вот какой: на всей территории нашей страны показатель воспроизводства равняется 1,58, а для того, чтобы было элементарное восполнение, должен быть 2,11.  

Процент между пожилыми и молодыми людьми у нас растет. Люди живут дольше, и, соответственно, этот процент увеличивается, он абсолютно другой по сравнению с тем, который был в 70–90-х годах. Молодых людей очень мало, и на них ложатся все социальные тяготы. Они должны платить налоги, пожилые люди уже не работают, они больше болеют, естественно. Обратите внимание на следующий слайд.

Там, где, казалось бы, большая младенческая и материнская смертность, численность населения растет. В республиках Северного Кавказа, в некоторых регионах нашего Востока (Тыве, Бурятии) эти показатели лучше. А на всей остальной территории, где, казалось бы, смертность младенческая и материнская низкая, суммарный коэффициент рождаемости падает. Количество людей уменьшается, несмотря на наши инструментальные вливания и финансовые действия. Значит, вопрос не в том, чтобы инструментальным образом обеспечивать экстенсивные показатели лечения, а в том, чтобы не дать заболеть. Именно это является ключевым аспектом.   

Сегодня уже говорилось, что образ жизни на 50% зависит от поведения самого человека. У нас сейчас оказываются именно медицинские услуги, потому что у нас куративная модель здравоохранения, не превентивная. В этой модели врач заинтересован в больном, потому что больной ему платит, больной ему благодарен. И эта модель стимулирует рост, естественно, услуговой формы, которая обеспечивается специалистами.

 Куративная модель – это модель специалистов, это не модель врачей первичного звена. Александр Анатольевич [Ослон] говорил о том, что стратегия в том, чтобы не дать заболеть, а не лечить запущенные последствия. Но это, уважаемые коллеги, совсем другая модель здравоохранения. Финансирование другое. Когда платят не за болезнь, а за количество незаболевших людей. И это другая задача.

Поэтому, если мы посмотрим на этот слайд, мы увидим, что мы работаем в основном в красной и желтой зонах. Где ранние признаки болезни или уже осложнения болезни, к сожалению. А мы должны работать в факторах риска, которые приведут к болезни, например, через пять лет. Но это другая модель системы.

Здесь мы с вами слышали о чекапе, говорили о диспансеризации. Чекап, даже если он хорошо проведен, – уже в желтой зоне, когда мы выявляем имеющуюся болезнь. А мы должны работать с факторами риска, которые приводят к болезни. Например, диабет. Мы можем выявлять ранние признаки диабета, а можем работать со всеми полными людьми, с людьми, у которых в анамнезе есть сахарный диабет у родителей. И это совсем другая работа. То есть мы можем направлять таких людей не на лечение, а на лечебную физкультуру. Соответственно, это задача концептуально новая.

На этом слайде показано поручение министра здравоохранения, которое она дала мне как главному специалисту, чтобы посмотреть, а что еще можно сделать, ведь мы сделали очень много, а показатели нас не устраивают, они у нас снижаются. Суммарный коэффициент рождаемости у нас падает. Если вы спросите, какой репродуктивный потенциал, например, в Московской области, вам никто не ответит, потому что этих показателей нет. У нас есть куративные показатели, количество людей, страдающих тем или иным заболеванием. А что касается количества людей, которые не страдают, количества здоровых людей, такой статистики у нас не ведется. Чтобы были высокие возможности демографического роста, у нас должно быть репродуктивное здоровье, когда у человека есть возможность иметь столько детей, сколько он хочет.  

Репродуктивные потери – это как раз младенческая и материнская смертность, аборты и репродуктивное поведение. И вопрос состоит в том, где мы сейчас работаем. А мы работаем вот здесь: вот здесь 280 миллиардов за последние 15 лет – в репродуктивных потерях, в борьбе с болезнью. 77,4% женщин, которые сейчас идут в роды, уже больны. Вот вам и необходимость в перинатальных центрах. Что такое перинатальные центры? Это родовая реанимация. Зачем она нужна, если роды – естественный процесс? Чтобы сохранить здоровье женщине и ребенку. Мы вынуждены были этим заниматься, потому что мы, к сожалению, имеем вот такую проблематику. Потом мы стали смотреть, что мы можем сделать, чтобы изменить парадигму? И медицина в данном случае на это не влияет. Оказывается, возраст сексуального дебюта для девушки сегодня составляет в среднем 14–16 лет. Официальные данные Росстата – 16–17 лет. А возраст вступления в брак растет, для девушки он сегодня составляет 24–26 лет, и это в среднем, для многих он значительно больше. А для молодого человека – 26–29 лет. Всего 7,1% сексуальных дебютов происходит в браке, все остальное вне брака. Если вы спросите, а как это связано со здоровьем, то очень просто.

 Дело в том, что сегодня молодые люди живут половой жизнью без целеполагания создания семьи, поэтому хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирус герпеса, вирус папилломы человека имеют место быть к моменту направленного репродуктивного поведения. И мы боремся с последствиями. С количеством абортов, а как их не будет, если большинство людей живут именно для удовольствия, а не для создания семьи. Есть контрацепция, но там, где она не срабатывает, естественно, есть аборты.

Опрос, который мы проводили вместе с Росстатом, показывает, что с 19 до 29 лет все участвовавшие в исследовании женщины жили половой жизнью, хотя не были замужем. При ответе на вопрос, а сколько бы вы хотели иметь детей, они сообщили, что хотели бы иметь только двоих. Не будет демографических показателей, потому что главными являются не медицинские куративные показатели, младенческая и материнская смертность, а желание иметь детей, репродуктивные установки. А это совсем другое.

Когда мы спросили, почему вы не хотите иметь детей, ответ был абсолютно шокирующим: «А для кого рожать?» То есть женщина рождает для кого-то, должен быть тот, кому это надо. А сейчас 75% разводов в течение пяти лет. Если у нас сейчас в основном семьи не создаются, молодые люди не хотят иметь детей, то и не будет никакой демографии, потому что дети рождаются в семье.

В интернете есть картинка, на которой сравниваются выходной день женатого мужчины и выходной холостого. На ней женатый стоит буквой «Г» на огороде, а холостой отдыхает. Общество потребления, девиантное поведение, и оно влияет прежде всего на мужчину. Посмотрите, что с мужчиной сегодня, это то, о чем говорил Александр Анатольевич. Фастфуд, алкоголизация, естественно, вредные привычки, избыточное производство и потребление, реклама фармпродукции, изменение образа жизни, экология. И вот эта проблема как раз приводит к медицинским действиям. Эректильная дисфункция – то, чего мужчины больше всего боятся. И она будет, потому что мужчина делает все, чтобы она у него была. Ожирение у мужчины по женскому типу (грудь, живот), оно, естественно, говорит не о том, что у него сейчас, а о том, что у него будет. И этот вопрос ключевой, вопрос именно в том, что эректильная дисфункция – на четвертом месте, а до нее депрессивные настроения, повышенная утомляемость, слабость, недостаток жизненных сил. А потом уже приходят болезни, то есть болезни, которые человек сделал сам. Например, эректильная дисфункция. Но это не просто эректильная дисфункция, это индикатор того, что через пять-семь лет у мужчины будет инфаркт и инсульт.

Сегодня репродуктивный потенциал мужчины реализуется все позднее, у нас растет количество людей с избыточной массой тела. Особенно мужчин. Это катастрофа! Болезни происходят не от болезней, а от того, как человек живет.

Вероятность выкидыша в 1,3 раза выше у девушек, у которых индекс массы тела выше 30. Снижение качества спермы у мужчин в 90% случаев связано с метаболическим синдромом. А потом нам нужны ЭКО, ИКСИ, высокие технологии, чтобы бороться с последствиями. В итоге затрачивается 65 миллиардов, мы тушим пожар, когда он уже загорелся. А пожар в эндогенных эндорапторах. Вот вам вареная докторская колбаса. Сегодня современные курицы выращиваются 35 дней, гормоны, антибиотики. Это изменения среды обитания человека. А добавьте сюда гиподинамию, и вот вам ответ, почему люди не будут здоровыми. И у таких родителей будут такие же дети. Это изменения хроматина. Изменение девиантного поведения приводит к изменению наследственности.

Грудное вскармливание имеет принципиальное значение для будущей парадигмы жизни. Если женщина кормила ребенка меньше шести месяцев, у него будет развитие состояний нарушений здоровья. А когда этому ребенку будет 29–35 лет, у него будет резкое нарушение обмена холестерина и атеросклероз. Поэтому необходимо изменить акцент системы, сместить акцент с борьбы с последствиями на репродуктивное здоровье семьи. Это вопрос санпросветработы. Сегодня это онлайн, дистанционный мониторинг, геймификация, социальные сети. Но, как говорится, имеющий глаза – да увидит, а уши – да услышит. Старая санпросветработа, но в новых формах. Естественно, нужна не только информация, но и мотивация. Поэтому нужна четкая статистика, нужны регистры, в частности репродуктивного здоровья. Есть у нас регистр репродуктивного здоровья? Нет. Почему? Потому что это закон, федеральный закон. Есть у нас реестр репродуктивного здоровья – нет, потому что это методологическое состояние. Сегодня, когда мы смотрим на статистику, мы видим, например, что на Сахалине на учете стоят 35 тысяч женщин и один мужчина. Такое может быть? Не может. Естественно, если мы возьмем Приморский край – 28 тысяч женщин по бесплодию и ноль мужчин. Такое может быть? Нет. О чем это говорит? Нет статистики. Как же мы формируем тогда обеспечение ЭКО, ИКСИ? По обращаемости. Это приводит к тому, что у нас неконвергентная система даже с точки зрения финансирования, то есть мы просто тратим деньги.  

Соответственно, необходимо внедрять сертификаты молодой семьи, которые будут давать молодым людям возможность обследоваться до того, когда они придут через восемь лет к бесплодию. Формировать то самое информирование, или Общественный Иммунитет, что нужно делать, что нужно знать. И потом они могут стать своего рода провайдерами. Но если вы хотите победить плесень, бороться надо не с плесенью, а с сыростью. А сырость – вот в этом девиантном поведении, в этой социальной среде. Если вы хотите национальную стратегию в области демографии, увеличивайте  количество семей, а не людей, живущих ради удовольствия и потребления. И, естественно, нужно патриотическое воспитание молодежи. А если вы спросите, какой он – настоящий мужчина: красивый, умный, бизнес-ориентированный, я отвечу, что нет. Настоящий мужчина – ответственный, и если вы будете искать все остальные качества, вы их найдете. Если мужчина безответственный, вы их найдете тоже. Спасибо.

Презентация директора НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина, главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью Минздрава России Олега Аполихина на Всероссийском Форуме «Общественный Иммунитет»