О необходимости налаживания эффективного межсекторального взаимодействия в организации профилактики инфекционных заболеваний
Фото: Максим Новиков, Vademecum
Я хотел бы затронуть тему межсекторального взаимодействия специалистов разного профиля внутри одного министерства или ведомства. Главный вопрос секции связан с вакцинацией. И инфекционист, педиатр, эпидемиолог, терапевт, семейный или участковый врач должны тесно взаимодействовать между собой в организации вакцинопрофилактики, в выборе групп для вакцинации и в оценке эффекта от нее. Но на практике у каждого – свои задачи. Клиницист отвечает за процедуру вакцинации. Роль эпидемиолога – это роль в организации вакцинопрофилактики, надзоре и оценке ее эффективности. Вакцинируя человека, взрослого или ребенка, мы создаем индивидуальный иммунитет. Однако для нас, эпидемиологов, чрезвычайно важно создание коллективного или, как сегодня мы его называем, Общественного Иммунитета, который способен защитить группу населения, а то и все население (даже при наличии источников инфекции) от распространения возбудителя. И в этом отношении очень важна оценка показателей, связанных с общественным иммунитетом. Самый простой из них – охват вакцинацией. Данный показатель рассчитывается на основании документированного охвата, на основе данных учета, регистрации и т. д. Насколько это достоверно? Представляется, что это очень приблизительная оценка.
При оценке очень важен такой компонент, как своевременность вакцинации. С этим очень много проблем. Мы рапортуем, докладываем, что охват вакцинацией у нас составляет 97–98% детей. Но когда начинаем анализировать, оказывается, что дети получили необходимую вакцину несвоевременно.
Возьмем для примера пневмококковую инфекцию. Вакцину от нее в 2018 году больше трети детей получили в первые шесть месяцев (хотя мы начинаем вакцинацию в два-четыре месяца). Есть данные, которые четко говорят, что эффективность вакцинации определяется ее своевременностью. Недаром во всех странах вакцинируют в первые несколько месяцев жизни, потому что это самый опасный период для ребенка. И первая же встреча с возбудителем может закончиться не только получением осложнений, но и летальным исходом. Поэтому на кафедре Первого медицинского университета, которой я заведую, в свое время был создан и сейчас успешно работает Центр по оценке приверженности вакцинации. Мы хотели бы тиражировать нашу практику – в каждом федеральном округе должен быть такой центр. Кроме того, в 2020 году планируется организовать школы по вакцинопрофилактике, где мы будем оценивать, что делается в каждом из округов в этом отношении. По данным специальных международных исследований, в обществе существует большая проблема, связанная с доверием к вакцинации. В связи с этим мы планируем активную работу вместе с педиатрами и врачами общей практики.
Чрезвычайно важен рискоориентированный надзор и рискоориентированный выбор групп населения для вакцинации: выбирают клиницисты, а рекомендуют эпидемиологи. Последние знают, что в вакцинации нуждаются различные группы населения. Например, категории населения с клиническими показаниями, клиническими заболеваниями, а также группы иммуно-декомпенсированных лиц – лиц девиантного поведения. Их необходимо вакцинировать от гриппа, пневмококковых, менингококковых инфекций и др.
Кроме того, необходима оценка эффективности рискоориентированного подхода. И она должна осуществляться не на основе заболеваемости – нужны объективные показатели эпидемиологического и микробиологического мониторингов. В этом отношении необходимо взаимодействие с педиатрами, врачами общей практики и инфекционистами. Взаимодействие как внутриведомственное, так и межведомственное. Только вместе мы можем достичь выполнения тех задач, которые мы ставим перед собой.
Подчеркну: вакцинация сегодня – это предупреждение не только инфекционных болезней, но и целого ряда хронических заболеваний, сердечно-сосудистых, онкологических. Это инструмент решения демографической политики и обеспечения биологической безопасности страны. И то поручение, которое Президент дал по разработке Национальной стратегии, включает эти моменты. В этой связи я хотел бы напомнить вам о двух документах ВОЗ: концепции десятилетия вакцин и концепции иммунизации на протяжении жизни. Каковы задачи этих двух документов?
К 2020 году должны быть созданы условия равной доступности населения к существующим вакцинам. Ставится эта задача как в глобальном отношении, так и применительно к нашей стране. Что для этого необходимо? Прежде всего должна быть сформирована активная гражданская позиция в сфере вакцинопрофилактики. Вакцинация не должна быть чем-то навязанным сверху, она должна стать элементом культуры человека, осознанной необходимостью. И да, вакцинация в любом возрасте как реализация концепции иммунизации на протяжении всей жизни – это социальная норма и стандарт оказания медицинской помощи. И в клинических рекомендациях, в стандартах оказания медицинской помощи это должно быть записано.
Но как это реализуется? Да, у нас есть Национальный календарь прививок, который постоянно совершенствуется, он включает в себя два раздела. Первый – федеральный, который предусматривает вакцинацию от 12 инфекций за счет федерального бюджета, назовем его обязательным, хоть у нас вакцинация и не является обязательной (кстати, задача врача – убедить пациента в необходимости вакцинации). Второй – календарь по эпидпоказаниям, где проводится вакцинация от 23 инфекций за счет регионального бюджета, назовем его региональным. Федеральные обязательства по Национальному календарю понятны. А вот в регионах? Какие инструменты есть для того, чтобы обеспечивать доступность вакцинации на этом уровне? Существует множество региональных программ по ротавирусной, папиллома-вирусной инфекции, ветрянке, которые утверждаются на уровне законодательной и исполнительной власти. Региональный календарь прививок – более сложный. Здесь нужен нормативный акт, или совместный приказ Департамента и Роспотребнадзора, или даже закон регионального уровня. Но нужно дать эпидемиологическое, финансово-экономическое обоснование, убедить Департамент здравоохранения или принять региональный закон. А дальше – провести мобилизацию медработников, мобилизацию населения.
То есть сформировать Национальный календарь прививок довольно непросто. Его задачи – обеспечение иммунизации с учетом складывающейся ситуации и приоритетных групп риска, а также совершенствование организационно-методического сопровождения вакцинопрофилактики с привлечением различных форм финансирования и организационно-правовых форм. Региональный календарь может обеспечить использование вакцин, которые не входят в федеральный календарь, и увеличить охват населения прививками. Данный, рискоориентированный принцип иммунизации должен работать как на федеральном, так и на региональном уровне.
Однако региональный календарь не решает все проблемы, не обеспечивает должную доступность населения ко всем вакцинам, хоть и улучшает ее. Его следует рассматривать как переходный, потому что у нас стоит задача – увеличить перечень нозологических форм и в федеральной части национального календаря, и в региональной. Например, мы ввели вакцинацию против ветрянки, против ротавирусной инфекции в раздел по эпидпоказаниям, но, к примеру, вакцинации против папиллома-вирусной инфекции пока нет.
Да, регионы различаются по своим финансовым возможностям. И есть регионы, которые дотируются. Однако напомню, что источники финансирования – это не только региональный бюджет, это и личные средства граждан, средства предприятий и учреждений, благотворительные фонды, страховые фонды, Фонд добровольного медицинского страхования и обязательного медицинского страхования.
Именно через календари осуществляется управление заболеваемостью с учетом и эпидситуации, управление здоровьем определенных групп населения. Сейчас формируются и развиваются корпоративные календари. Их все больше и больше на различных предприятиях. Даже в учебных заведениях есть – например, в Екатеринбурге и в Челябинске. Это очень важный пример объединения государства и бизнеса.
К примеру, на сайте Минздрава вы можете найти библиотеку корпоративных программ по укреплению здоровья работающих граждан. Там четыре группы программ формирования здоровья очень важных, которые направлены на ведение здорового образа жизни. Конечно, питание, физическая культура чрезвычайно важны. Но вакцинация там присутствует далеко не везде. Например, в программах «Аэрофлота», «Трансаэро», ВДНХ, «Газпром нефти», ЛУКОЙЛ, Сбербанка нет вакцинации. РЖД выбрали вакцинацию от гриппа и клещевого энцефалита. Конечно, составлять корпоративный календарь вакцинации необходимо с учетом профессиональной направленности, производственных вредностей. Нужно оптимально организовать прививочную работу: составить график, расписание прививочного кабинета. Кроме того, у нас примерно половина населения задействована в частной сфере, где сложнее организовать вакцинацию и проконтролировать ее.
Да, можно переопределить и список групп риска, и перечень инфекционных болезней, против которых нужна вакцинация. Необходимо внести изменение в перечень работ, при которых вакцинация нужна, и включить вопросы вакцинопрофилактики в национальный стандарт системы управления охраной здоровья. Кроме того, есть целый ряд совершенствований организационно-методических форм вакцинации. И конечно, очень важно создание семейных центров вакцинации, куда мама приходит вместе с ребенком и где их обоих вакцинируют. Если говорить об эффективности вакцинации работающего населения, это не только сохранение здоровья, не только медицинский, социальный аспект, но и экономический эффект, поскольку сокращаются траты, связанные с лечением, и возрастает производительность труда. В общем, довольно много преимуществ, в том числе экономических.
Подчеркну, что наша задача в рамках реализации национальной стратегии по вакцинации – создание календаря на национальном уровне, который бы обеспечил полные и равные возможности вакцинации населения против целого ряда инфекций.